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Ⅰ 業務災害(労災保険編)

(1)療養補償給付たる療養の給付請求書

 一般的に5号様式と呼ばれるものです。業務上負傷し、又は疾病にかかった時に労災指定病院に提出します。
すみやかに労災指定病院等を経由して所轄労働基準監督署長に提出します。また、死傷病報告書の提出も忘れずに行ないましょう。死傷病報告書は休業の日数に応じて2種類の様式があり提出期限も異なります。
(2)療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更届)
 業務上負傷し、「療養補償給付」を受けていた人が、その労災病院等の設備が不十分である場合や事故当時に搬送された病院が自宅から相当に遠方にある場合等の理由でその病院で治療を受けることが困難である時はこの届出を提出することで「指定病院等」の変更を申し出ることができます。
(3)休業補償給付支給請求書・休業特別支給金支給申請書
 業務上の病気や怪我のために働くことができず賃金を受けることができない場合にこの届出をすることで休業4日目から休業補償給付を受給することができます。
(4)傷害補償給付支給申請書
 業務上の傷病により治療を受け、治癒したが体に障害(1等級~14等級に該当)が残ってしまった場合に労働能力の喪失について補償されるものです。
(5)遺族補償年金支給申請書
 業務上の災害で労働者が死亡した場合に遺族に支給されるものです。
(6)葬祭料請求書
 これは業務上の災害により死亡した労働者の葬儀を行う者に支給されます。
(7)介護補償給付支給申請書
 傷害補償年金又は傷病補償年金の障害により常時又は随時介護を受ける場合に請求するものです。
(8)未支給の保険給付支給請求書・未支給の特別支給金支給申請書
 労災保険の保険給付や特別支給金を受ける権利のある人が給付の請求をせず、または請求後に給付を受ける前に死亡した時に未支給分の給付を受ける為に申請します。

Ⅱ 通勤災害(労災保険編)

(1)療養給付たる療養の給付請求書
 Ⅰ-(1)に準じます。
(2)第三者行為災害届

(3)療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届
 Ⅰ-(2)に準じます。
(4)休業給付支給請求書・休業特別支給金支給申請書
 Ⅰ-(3)に準じます。
(5)障害給付・遺族年金・遺族一時金・葬祭給付請求書
 Ⅰ-(4)(5)(6)に準じます。
(6)未支給の保険給付支給請求書・未支給の特別支給金支給申請書
 Ⅰ-(8)に準じます。

Ⅲ 業務外の病気・怪我・出産・死亡

(1)健康保険傷病手当金支給申請書

 健康保険の被保険者が私傷病により療養のために休業しなければならない場合に申請します。要件として①療養のためであること②労務不能であること③3日以上継続して休業していることがあります。
(2)健康保険高額療養費支給申請書
 1ヶ月の医療費の自己負担額が自己負担限度額を超えたとき、請求により超えた分が払い戻されるものです。
(3)健康保険限度額適用認定申請書
 (2)の高額療養費は事後の手続きになりますが入院等であらかじめ高額な療養費になる場合等には本紙を提出することで限度額適用認定証が発行されます。この認定証を保険医療機関に提出すれば限度額までの支払いとなります。
(4)健康保険出産手当金支給申請書
 被保険者(任意継続被保険者は除かれます)が出産で仕事を休み給料を受けられない場合に出産予定日以前42日(多胎98日)から出産日後56日までの期間、欠勤1日につき標準報酬日額の3分の2をうけることができます。
(5)出産育児一時金支給申請書
 1児につき420,000円
 産科医療保障制度に加入していない医療機関の場合は390,000円をげんどに直接保険医療機関に支払われます。尚、出産後に実際の出産費用との差額を清算されます。・・・直接支払い制度
(6)健康保険埋葬料(費)支給請求書
 被保険者または被扶養者が死亡した時は50,000円が支給されます。
(7)健康保険 第三者の行為による傷病届
 交通事故や加害行為等で第3者の行為による傷病の場合に提出します。
(8)雇用保険被保険者 休業開始時賃金月額証明書・短縮措置等適用時賃金証明書
 育児休業や介護休業にかかる給付の支給を申請する時にその給付額の基となる賃金を証明する為に提出します。
(9)雇用保険育児休業給付受給資格確認票
 育児休業給付を受ける受給資格の確認です。
(10)雇用保険育児休業基本給付金支給申請書
 この申請書は育児休業を開始した時に(8)(9)の書類と提出するもので育児休業を開始した日から原則として2ヶ月ごとにまとめて前2か月分の育児休業基本給付金を申請します。
平成22年4月1日施行
1.「育児休業基本給付金」と「育児休業者職場復帰給付金」を統合し、「育児休業給付金」として、全額育児休業中に支給されることとなりま
す(対象は平成22年4月1日以降育児休業を開始された方です)。
2.育児休業給付金の給付率は、当分の間、休業開始時賃金月額の50%です。
平成22年6月30日施行
1.「パパ・ママ育休プラス制度(父母ともに育児休業を取得する場合の育児休業取得可能期間の延長)」の利用により育児休業を取得する場合には、一定の要件を満たすと、子が1歳2か月に達する日の前日までの間に、1年まで育児休業給付金が支給されます。
2.配偶者の出産後8週間以内の期間に、父親が育児休業を取得した場合には、育児休業の再度取得が可能となり、一定の要件を満たすと育児休業給付金が支給されます。

Ⅳ Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ共通障害・遺族年金関係
 
以下は障害年金・遺族年金にかかる裁定請求書です。
(1)国民年金障害基礎年金裁定請求書
(2)国民年金・厚生年金・船員保険障害給付裁定請求書
(3)国民年金・厚生年金・船員保険遺族給付裁定請求書
(4)国民年金・厚生年金・船員保険遺族給付裁定請求書(別紙)

病気・ケガ・出産・死亡があったときの手続き

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